特定非営利活動法人　刈谷おもちゃ病院　寄付金受入申請書
特定非営利活動法人　刈谷おもちゃ病院　宛
		申込日	平成　　　　　年　　　　月　　　　日
ご芳名 法人名	ふりがな
ご担当者	*氏名
	*住所
	*所属部署
	役職
	*電話
	FAX
	*e-mail
※印は必ずご記入ください
※ご記入いただきました個人情報は，当団体の連絡ならびに各種案内にのみ使用します
NPO法人刈谷おもちゃ病院の趣旨、活動に賛同し、下記のとおり寄付します。
		記
1	寄付金額	円
2	振込予定日	平成　　　　年　　　　月　　　　日
3	振込先	口座名　　　：特定非営利活動法人刈谷おもちゃ病院　 理事長　 三輪　恒雄
		銀行名　　　：岡崎信用金庫
		支店名　　　：刈谷支店（店番：０１３）
		普通預金　 ：口座番号３１９６１７９
送付先	特定非営利活動法人　刈谷おもちゃ病院事務局
	４４８－０８５１　　愛知県刈谷市神田町3丁目47番地１　　交通児童遊園管理棟２階
ＴＥＬ	０５６６－２７－６４６６
FAX	０５６６－２７－６４４０
Ｅ－Ｍａｉｌ	kariya-omocya@katch.ne.jp
URL	http://kariya-omocha.jp/